Informe final accidente de Lion Air Boeing 737 MAX

Se hizo público el informe final del accidente de Lion Air en un Boeing 737 MAX sucedido el 29 de octubre de 2018 apagando la vida de 189 personas.

El 29 de octubre de 2018, el vuelo 610 de PT Lion Mentari Airlines (Lion Air), un Boeing 737 MAX 8, PK-LQP, se estrelló en el Mar de Java poco después del despegue del Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta, Yakarta, Indonesia. El vuelo era un vuelo doméstico programado desde Yakarta al aeropuerto Depati Amir, ciudad de Pangkal Pinang, provincia de las islas de Bangka Belitung, Indonesia. Los 189 pasajeros y la tripulación a bordo murieron y el avión fue destruido.

Casi un año después de este fatídico accidente que puso en duda al Boeing 737 MAX y que vendría seguido por el accidente de Ethiopian, el Comite Nacional de Transporte de la República de Indonesia ha hecho público el informe de más de 300 páginas, el cual resuelve y demuestra las dudas ya confirmadas que generaron este accidente.

Informe final

El informe completo lo pueden leer abajo, demora tiempo en cargar dado su tamaño:

Conclusiones

El informe es amplio en todo sentido como debe ser un informe final, pero resaltaremos en este resumen algunos de los más importantes descubrimientos de la investigación finalizada:

• MCAS está diseñado para funcionar solo durante el vuelo manual (piloto automático no comprometido), con los flaps del avión levantadas, en un AOA elevado. Como el desarrollo del 737-8 (MAX) progresó, la función MCAS fue expandido a números bajos de Mach y aumentado al comando MCAS máximo límite de 2.5° de movimiento estabilizador.
• Durante el Análisis de Riesgo Funcional (FHA), el movimiento estabilizador no deseado por MCAS fue considerado una condición de falla con Mayor efecto en el sobre de vuelo normal. La evaluación de Major no
  requerir que Boeing analice más rigurosamente la condición de falla en la seguridad análisis utilizando los modos de falla y el análisis de efectos (FMEA) y el árbol de fallas Análisis (FTA), ya que estos solo son necesarios para riesgos peligrosos o catastróficos condiciones de falla.
• La tripulación de vuelo no reaccionó a la activación de MCAS sino a la fuerza creciente en la columna de control. Desde que la tripulación de vuelo inicialmente contrarrestó el MCAS comando usando la columna de control, el tiempo de respuesta más largo para hacer eléctrico las entradas de ajuste del estabilizador eran comprensibles.
• Durante la FHA, la prueba del simulador nunca había considerado un escenario en el que la activación de MCAS permitió que el movimiento del estabilizador alcanzara el máximo Límite MCAS de 2.5 grados. Activaciones repetitivas de MCAS sin adecuada la reacción de ajuste de la tripulación de vuelo haría que el estabilizador se moviera al máximo desviar y aumentar la carga de trabajo de la tripulación de vuelo y, por lo tanto, los efectos de falla debería haber sido reconsiderado. Por lo tanto, sus efectos combinados de cubierta de vuelo no fueron evaluados.
• El procedimiento de estabilizador fuera de control no se reintrodujo durante la transición entrenamiento y no había indicación inmediata disponible para la tripulación de vuelo para ser capaz de correlacionar directamente el estabilizador nariz abajo sin mandos con el procedimiento. Por lo tanto, la suposición de confiar en procedimientos de tripulación capacitados para implementar elementos de memoria era inapropiado.
• Durante el vuelo del accidente, se produjeron múltiples alertas e indicaciones que aumentó la carga de trabajo de la tripulación de vuelo. Esto oscureció el problema y el vuelo. La tripulación no pudo llegar a una solución durante la automática inicial o posterior entradas del estabilizador de la nariz hacia abajo de la aeronave, como realizar el desbocado procedimiento del estabilizador o continuar usando el ajuste eléctrico para reducir las fuerzas de la columna y mantener el vuelo nivelado.
• Tirar hacia atrás en la columna normalmente interrumpe cualquier avión estabilizador eléctrico de nariz hacia abajo, pero para el 737-8 (MAX) con MCAS funcionando, la función de corte de la columna de control está deshabilitada.
• El diseño de la aeronave debe proporcionar a la tripulación de vuelo información y alertas para ayudarlos a comprender el sistema y saber cómo resolver problemas potenciales.
• Boeing consideró que la función MCAS es automática, se requiere el procedimiento para responder a cualquier función MCAS no fue diferente a los existentes procedimientos y que no se esperaba que las tripulaciones encontraran MCAS en condiciones normales de operación, para ello Boeing no consideró el escenario de falla visto en el vuelo de accidente. La investigación cree que el efecto de MCAS erróneo con la función fue sorprendente para las tripulaciones de vuelo.
• La investigación cree que la tripulación de vuelo debería haber sido informada del MCAS que les habría proporcionado conocimiento del sistema y aumentar sus posibilidades de poder mitigar las consecuencias de múltiples activaciones en el escenario del accidente.
• Sin entender el MCAS y reactivación después de liberar el sistema eléctrico, la tripulación de vuelo se estaba quedando sin tiempo para encontrar una solución antes de las activaciones repetitivas de MCAS sin volver a controlar completamente el avión, lo que colocó el aviones en una actitud extrema nariz hacia abajo que la tripulación de vuelo no pudo recuperar.

Factores contribuyentes

• Durante el diseño y la certificación del Boeing 737-8 (MAX), se hicieron suposiciones sobre la respuesta de la tripulación de vuelo a los fallos de funcionamiento que, a pesar de ser consistentes con las pautas actuales de la industria, resultaron ser incorrectas.
• En base a los supuestos incorrectos sobre la respuesta de la tripulación de vuelo y una revisión incompleta de los efectos asociados de la cubierta de vuelo múltiple, la dependencia de MCAS en un solo sensor se consideró apropiada y cumplió con todos los requisitos de certificación.
• MCAS fue diseñado para confiar en un solo sensor AOA, lo que lo hace vulnerable a la entrada errónea de ese sensor.
• La ausencia de orientación sobre MCAS o el uso más detallado del ajuste en los manuales de vuelo y en el entrenamiento de la tripulación de vuelo, hizo que fuera más difícil para las tripulaciones de vuelo responder adecuadamente a MCAS sin mando.
• La alerta AOA DISAGREE no se activó correctamente durante el desarrollo del Boeing 737-8 (MAX). Como resultado, no apareció durante el vuelo con el sensor AOA mal calibrado, la tripulación de vuelo no pudo documentarlo y, por lo tanto, no estaba disponible para ayudar al mantenimiento a identificar el sensor AOA mal calibrado.
• El sensor AOA de repuesto que se instaló en la aeronave del accidente se calibró mal durante una reparación anterior. Esta calibración incorrecta no se detectó durante la reparación.

Recomendaciones de seguridad

Como en todo reporte, la idea no es encontrar culpables, sino, encontrar soluciones para evitar que estos eventos se repitan en un futuro, así los investigadores generan las siguientes recomendaciones, entre otras:

Lion Air

• La investigación encontró que los manuales de Lion Air no se actualizaron de manera oportuna y el contenido tiene varias inconsistencias, incompletos y procedimientos no sincronizados.
  Por lo tanto, KNKT recomienda establecer un sistema para garantizar que los manuales de la empresa se actualicen de manera oportuna.
• El vuelo LNI043 que experimentó múltiples fallos se consideró causado o podría haber causado dificultades para controlar el avión. De acuerdo con el Anexo 13 de la OACI, CASR parte 830 y OM-parte A, el vuelo está clasificado como incidente grave que requirió investigación por parte de KNKT de acuerdo con la Ley de Aviación Número 1 de 2009 y el Decreto del Gobierno Número 62 de 2013.
  Por lo tanto, KNKT recomienda que Lion Air mejore la gestión de su informe de peligros permitiendo identificar el peligro y proporcionando una mitigación adecuada.

AirNav Indonesia

• La tripulación de vuelo del LNI610 solicitó al controlador la altitud de la aeronave detectada en la pantalla del radar ATC, lo que podría ser un esfuerzo para obtener otra fuente de información. La solicitud de altitud de la aeronave al controlador no obtendrá información adicional ya que la pantalla de radar ATC recibe datos del transpondedor de la aeronave que transmite las indicaciones de la cabina.
  Por lo tanto, KNKT recomienda proporcionar información a la tripulación de vuelo de que la indicación de altitud en la pantalla del radar ATC estaba repitiendo datos de la aeronave.

Boeing

• Durante el accidente, se produjeron múltiples alertas e indicaciones que aumentaron la carga de trabajo de la tripulación de vuelo. Esto oscureció el problema y la tripulación de vuelo no pudo llegar a una solución durante el ingreso inicial y posterior automático del estabilizador Y, como realizar el procedimiento de estabilizador desbocado o continuar utilizando el recorte eléctrico para reducir las fuerzas de la columna y mantener el vuelo nivelado.
  Por lo tanto, KNKT recomienda que el fabricante de la aeronave considere el efecto de todas las alertas e indicaciones posibles de la cubierta de vuelo sobre el reconocimiento y la respuesta de la tripulación de vuelo; e incorporar el diseño, los procedimientos de la tripulación de vuelo y / o los requisitos de capacitación cuando sea necesario para minimizar el potencial de acciones de la tripulación de vuelo que sean inconsistentes con los supuestos del fabricante.
• Durante la fase de certificación, los pilotos de pruebas de vuelo demostraron su cumplimiento, que normalmente tienen habilidades y experiencia excepcionales. Los pilotos de prueba de vuelo generalmente tienen más conocimiento sobre las características de diseño de la aeronave que los pilotos normales. Este nivel de competencia generalmente no se puede traducir a la mayoría de los pilotos. Sin embargo, los pilotos de prueba están entrenados para replicar la tripulación de vuelo promedio. Los pilotos del Grupo de Evaluación de Aeronaves, que tienen antecedentes de vuelo operativo, también evalúan la aeronave durante la fase de certificación. Estos pilotos establecen los requisitos de calificación de tipo de piloto, capacitación, verificación y moneda como parte del proceso de la Junta de Normalización de Vuelo (FSB). El proceso FSB también utiliza pilotos de línea aérea para ayudar a garantizar que los requisitos sean operacionalmente representativos. La FAA y los OEM deben reevaluar sus supuestos para lo que constituye la habilidad básica de una tripulación de vuelo promedio y qué nivel de conocimiento de sistemas tiene una «tripulación de vuelo promedio entrenada adecuadamente» cuando encuentra fallas.
  Por lo tanto, KNKT recomienda que Boeing incluya una mayor tolerancia en el diseño que se requiere para permitir la operatividad de una población más grande de pilotos con calificación de vuelo.
• La tripulación de vuelo debería haber recibido información y alertas para ayudarlos a comprender el sistema y saber cómo resolver posibles problemas. Los procedimientos y el entrenamiento de la tripulación de vuelo deberían ser apropiados.
  Por lo tanto, KNKT recomienda a Boeing que desarrolle la guía para los criterios de información que deben incluirse en la tripulación de vuelo y los manuales del ingeniero.
• La aeronave debería haber incluido funcionalmente el mensaje de alerta AOA DISAGREE previsto, que se instaló en la aeronave 737 NG. Boeing y la FAA deben asegurarse de que el diseño nuevo y modificado de la aeronave se describa, analice y certifique adecuadamente.
  Por lo tanto, KNKT recomienda a Boeing que se aseguren de que los aviones certificados y entregados tengan la funcionalidad prevista del sistema.

Este es un resumen del largo informe final, todas las conclusiones y detalles lo podrán leer en el mismo.