Absturzbericht von Lion Air Boeing 737 max

Es wurde p gemachtúAbschlussbericht des Lion Air-Unfalls in einem Boeing 737 max geschah am 29 Oktober 2018 das Leben auslöschen 189 Personen.

Die 29 Oktober 2018, der Flug 610 bei PT Lion Mentari Airlines (Löwen Luft), un Boeing 737 max 8, PK-LQP, abgestürztó kurz darauf im Java-Meerés des Starts vom internationalen Flughafen Soekarno-Hatta, Sie kämpfte, Indonesien. Der Flug war ein SonnenflugéLinienflug von Jakarta zum Flughafen Depati Amir, Stadt Pangkal Pinang, Provinz Bangka-Belitung-Inseln, Indonesien. Die 189 Passagiere und Besatzungón an Bord starb und das Flugzeugón wurde zerstört.

Fälle añoder ausziehenéund warum ist es ein MädcheníDic-Unfall, der Zweifel daran aufkommen ließ Boeing 737 max und was kommtígefolgt vom Unfall in Äthiopien, das Nationale Verkehrskomitee der RepublikúDer indonesische Krieg hat p gemachtúblic den Bericht von mirás de 300 Pávergast, was die bereits bestätigten Zweifel, die zu diesem Unfall geführt haben, ausräumt und demonstriert.

Abschlussbericht

Den vollständigen Bericht können Sie unten lesen, Aufgrund der Größe dauert das Laden einige ZeitñÖ:

JT610-PK-LQP-Abschlussbericht

Schlussfolgerungen

Der Bericht ist in jeder Hinsicht umfassend, wie es sich für einen Abschlussbericht gehört., aber wir werden in dieser Zusammenfassung einige der m hervorhebenás wichtige Forschungsentdeckungenón fertig:

MCAS geschätztá diseñNur für den Betrieb im manuellen Flug konzipiert (Autopilotáunbefestigter Dachboden), mit den Flugzeugklappenón erhöht, bei einem hohen AOA. Als die Entwicklung von 737-8 (max) Fortschritteó, die Funktionón MCAS wurde auf n erweitertúbloß niedrige Mach und erhöht auf MCAS-Befehl máximo líMaß 2,5° Stabilisatorbewegung.

Während der AnáFunktionale Risikoanalyse (FHA), Eine unerwünschte stabilisierende Bewegung durch MCAS wurde als Zustand angesehenóAnzahl der Ausfälle mit größter Auswirkung auf den normalen Flugbereich. Die Bewertungón von Major Nr
Boeing muss m analysierenáDas ist unbedingt die Bedingungókein SicherheitsversagenáLyse unter Verwendung von Fehlermodi und Analyseábewirkt Lyse (FMEA) und das áFehlerbaum AnáLyse (Freihandelsabkommen), da diese nur für gefährliche Risiken oder Kataster notwendig sindóspezifische Fehlerbedingungen.
Die BesatzungóFlugnummer keine Reaktionó bei Aktivierungón von MCAS, sondern auf die zunehmende Kraft in der Steuersäule. Da die CrewóFlugnummer zunächst Zähleró den MCAS-Befehl über die Steuerspalte, Reaktionszeit máEs dauert lange, das zu tunéDie Eingaben zur Einstellung des elektrischen Stabilisators waren verständlich.
Während der FHA, Der Simulatortest hat noch nie stattgefundeníhat ein Szenario in Betracht gezogen, in dem die AktivierungóMCAS-Nummer erlaubtó dass die Bewegung des Stabilisators den m erreichteáXimo LíMilben MCAS 2.5 Grad. Wiederholte Aktivierungen von MCAS ohne angemessene ReaktionóAnpassung der BesatzungóHar-Flugnummerídamit sich der Stabilisator nach m bewegtáXimo lenkt die Arbeitsbelastung der Besatzung um und erhöht sieóFlugnummer und, Daher, die Auswirkungen einer Pflichtverletzungínoch einmal überdacht worden sein. Deshalb, Ihre kombinierten Auswirkungen auf das Flugdeck wurden nicht bewertet.

Das außer Kontrolle geratene Stabilisatorverfahren wurde während des Übergangs nicht wieder eingeführt.ókein Training und neinízur AngabeóSofortige Verfügbarkeit für die Crewón des Fluges, um den Bug-Down-Stabilisator ohne Kontrollen direkt mit dem Verfahren korrelieren zu können. Deshalb, Ich schätzeóKeine Abhängigkeit von den Verfahren der Besatzungón für die Implementierung von Speicherelementen geschult war, war unangemessen.
Während des Unfallfluges, m wurden produziertúEs gibt mehr Warnungen und Hinweise, die zunehmenó Arbeitsbelastung der BesatzungóFlugnummer. Dies ist verdecktó das Problem und der Flug. Die Besatzungón konnte keine Lösung findenón während der autoáanfängliche oder nachfolgende Nose-Down-Stabilisatoreingaben des Flugzeugs, wie man das Verfahren zum Durchgehen des Stabilisators durchführt oder die Einstellung fortsetztéelektrisch, um die Wirbelsäulenkräfte zu reduzieren und einen geraden Flug aufrechtzuerhalten.
Zurückziehenás in der Spalte unterbricht normalerweise jedes AVIón Stabilisator dieéNase nach unten elektrisch, aber für ihn 737-8 (max) mit funktionierendem MCAS, die Funktionón des Schnitts der Kontrollspalte istá deaktiviert.

Er sagtñoder des Luftfahrzeugs muss der Besatzung mitgeteilt werdenóInformationen zur Flugnummerón und Warnungen, die ihnen helfen, das System zu verstehen und zu wissen, wie es gehtówie man mögliche Probleme löst.
Boeing erwägtó dass die Funktionón MCAS ist automatischáEthik, Das Verfahren muss auf jede Funktion reagierenón MCAS unterschied sich nicht von bestehenden Verfahren und es wurde nicht erwartet, dass Besatzungen unter normalen Betriebsbedingungen mit MCAS in Berührung kommen.ón, Dafür hat Boeing nicht gesorgtó das beim Unfallflug beobachtete Ausfallszenario. Die Ermittlungón glaubt, dass die Wirkung von MCAS fehlerhaft istóneo mit der FunktionóFür die Flugbesatzungen war es überraschend.
Die Ermittlungón glaubt, dass die CrewóFlugnummernpflichtínachdem sie über das MCAS informiert wurden, das sie haben werdeníhat Ihnen Systemkenntnisse vermittelt und Ihre Chancen erhöht, die Folgen von m abzumildernúMehrfachaktivierungen am Unfallort.

Ohne MCAS und Reaktivierung zu verstehenón späterés, um das System freizugebenéelektrisch, die BesatzungóDer Flugbegleiter hatte keine Zeit mehr, eine Lösung zu finden.ón vor wiederholten MCAS-Aktivierungen, ohne das Flugzeug vollständig neu zu steuernón, was ich gesagt habeó das Flugzeug in einer extremen Fluglage mit der Nase nach unten, dass die BesatzungóFlug n konnte nicht wiederhergestellt werden.

Ausschlaggebende Faktoren

Während des Entwurfsñoder und die Zertifizierungón del Boeing 737-8 (max), Es wurden Annahmen über die Reaktion der Besatzung getroffen.ón Flug zu Störungen, die, obwohl es den aktuellen Branchenrichtlinien entspricht, stellte sich als falsch heraus.
Basierend auf falschen Annahmen über die Reaktion der BesatzungóFlugnummer und eine Bewertungóunvollständige n der zugehörigen Flugdeckeffekte múltiple, Die Abhängigkeit von MCAS von einem einzelnen Sensor wurde berücksichtigtó angemessen und konformó mit allen Zertifizierungsanforderungenón.

MCAS wurde entworfenñEntwickelt, um auf einem einzigen AOA-Sensor zu basieren, Dies macht es anfällig für fehlerhafte Eingabenókein Sensor.
Das Fehlen einer Anleitungón über MCAS oder die Verwendung máDetaillierte Informationen zur Einstellung finden Sie in Flughandbüchern und in der Schulung der Besatzung.óFlugnummer, machte es más diffíEs ist für Flugbesatzungen einfacher, angemessen auf unkommandierte MCAS zu reagieren.
Die AOA-DISAGREE-Warnung wurde nicht aktiviertó bei der Entwicklung der Boeing korrekt durchgeführt 737-8 (max). Als Ergebnis, Ich bin nicht aufgetauchtó während des Fluges mit falsch kalibriertem AOA-Sensor, die BesatzungóFlugnummer konnte es nicht dokumentieren und, Daher, war nicht verfügbar, um der Wartung bei der Identifizierung des falsch kalibrierten AOA-Sensors zu helfen.

Der installierte Ersatz-AOA-Sensoró Das Unfallflugzeug wurde kalibriertó schlecht während einer Reparaturón anterior. Diese KalibrierungóFalsches n wurde nicht erkanntó während der Reparaturón.

Sicherheitsempfehlungen

Wie in jedem Bericht, Es geht nicht darum, einen Schuldigen zu finden, Chinesisch, Finden Sie Lösungen, um zu verhindern, dass sich diese Ereignisse in Zukunft wiederholen, alsí Die Forscher generieren die folgenden Empfehlungen, unter anderem:

Löwen Luft

Die Ermittlungón gefundenó dass die Lion Air-Handbücher nicht rechtzeitig aktualisiert wurden und der Inhalt mehrere Inkonsistenzen aufweist, unvollständige und unsynchronisierte Abläufe.
Deshalb, KNKT empfiehlt die Einrichtung eines Systems, um sicherzustellen, dass Unternehmenshandbücher zeitnah aktualisiert werden.

Der Flug LNI043, den ich erlebt habeó múEs werden zahlreiche Fallos berücksichtigtó verursachte die FäulnisíSchwierigkeiten bei der Steuerung des Flugzeugs verursacht habenón. Laut Anhang 13 ICAO, CASR-Teil 830 und OM-Teil A, der Flug istá als schwerwiegender Vorfall eingestuftó Forschungón durch KNKT gemäß dem Luftfahrtgesetzón Número 1 von 2009 und Regierungserlass Número 62 von 2013.
Deshalb, KNKT empfiehlt Lion Air, das Management zu verbessernón Ihres Gefahrenberichts, damit die Gefahr identifiziert und Abhilfemaßnahmen ergriffen werden könnenón angemessen.

AirNav Indonesien

Die BesatzungóLNI610-Flugnummer angefordertó dem Fluglotsen die Höhe des Flugzeugs, die auf dem ATC-Radarbildschirm erkannt wurde, was kanníein Versuch sein, eine andere Informationsquelle zu erhaltenón. Die Höhenanforderung des Flugzeugs an den Fluglotsen wird nicht erfülltá Informationón zusätzlich, da das ATC-Radardisplay Daten vom Flugzeugtransponder empfängt, der Cockpit-Anzeigen überträgt.
Deshalb, KNKT empfiehlt die Bereitstellung von Informationenón an die CrewóFlugnummer, die die Angabe istón Höhe auf dem Radarschirm ATC wiederholte Flugzeugdaten.

Boeing

während des Unfalls, m wurden produziertúMehrere Warnungen und Hinweise führten zu einer erhöhten Arbeitsbelastung der BesatzungóFlugnummer. Dies ist verdecktó das Problem und die CrewóDas Flugteam konnte keine Lösung findenón bei der ersten und nachfolgenden automatischen EingabeáY-Stabilisatorstift, wie man das Verfahren zum Durchgehen des Stabilisators durchführt oder die Trimmung weiterhin verwendetéelektrisch, um die Wirbelsäulenkräfte zu reduzieren und einen geraden Flug aufrechtzuerhalten.
Deshalb, KNKT empfiehlt dem Flugzeughersteller, die Auswirkungen aller möglichen Warnungen und Hinweise im Cockpit auf die Erkennung und Reaktion der Besatzung zu berücksichtigen.óFlugnummer; und das Design einarbeitenñÖ, BesatzungsverfahrenóFlugnummer und / oder Schulungsanforderungenón wenn nötig, um das Potenzial für Aktionen der Besatzung zu minimierenón des Fluges, die nicht mit den Annahmen des Herstellers übereinstimmen.

Während der Zertifizierungsphaseón, Flugtestpiloten haben die Einhaltung nachgewiesen, die typischerweise über außergewöhnliche Fähigkeiten und Erfahrung verfügen. Flugtestpiloten haben in der Regel más Wissen über die CharaktereíDesignästhetikñoder das Flugzeug, das normale Piloten haben. Dieses Kompetenzniveau kann im Allgemeinen nicht auf das Größte übertragen werdenían die Piloten. Nichtsdestotrotz, die Testpiloten sindán ausgebildet, um die Besatzung zu reproduzierenódurchschnittliche Fluganzahl. Die Piloten der EvaluierungsgruppeóAnzahl der Flugzeuge, die eine operative Fluggeschichte haben, Spaghettién evaluúdes Flugzeugs während der Zertifizierungsphaseón. Diese Piloten legen die Qualifikationsanforderungen festóPilotentypnummer, Ausbildungón, überprüfenón und Währung im Rahmen des Normalization Board-ProzessesóFlugnummer (FSB). Der FSB-Prozess auchén verwendet l-Piloteníniemals einéBereich, um sicherzustellen, dass die Anforderungen operativ repräsentativ sind. Die FAA und die OEMs müssen ihre Annahmen darüber, was B-Fähigkeit ausmacht, neu bewerten.áPhysik einer Besatzungódurchschnittliche Fluganzahl undé Niveau des Systemwissens hat eine «BesatzungóRichtig trainierte durchschnittliche Flugzahl» wenn du Fehler findest.
Deshalb, KNKT empfiehlt Boeing, größere Toleranzen in das Design einzubeziehenñoder was erforderlich ist, um den Betrieb einer Population zu ermöglichenónmáEs gibt eine große Anzahl qualifizierter PilotenóFlugnummer.
Die BesatzungóFlugnummernpflichtíInformationen erhalten habenón und Warnungen, die ihnen helfen, das System zu verstehen und zu wissen, wie es gehtówie man mögliche Probleme löst. Vorgehensweise und Schulung der BesatzungóFlugnummernpflichtíimmer noch angemessen sein.
Deshalb, KNKT empfiehlt Boeing, die Waffe zu entwickelnía für die Informationskriterienón das sollte in die Crew aufgenommen werdenón Flug- und Ingenieurhandbücher.
Das Flugzeug mussídie beabsichtigte AOA-DISAGREE-Warnmeldung funktional eingefügt zu haben, das wurde installiertó im Flugzeug 737 von. Boeing und die FAA müssen sicherstellen, dass das Designñoder neue und modifizierte Flugzeuge beschrieben, entsprechend analysieren und zertifizieren.
Deshalb, KNKT empfiehlt Boeing sicherzustellen, dass zertifizierte und ausgelieferte Flugzeuge über die vorgesehene Systemfunktionalität verfügen.

Dies ist eine Zusammenfassung des langen Abschlussberichts, Alle Schlussfolgerungen und Details, die Sie finden könnenán darin lesen.