Relatório Final do Acidente do Boeing da Lion Air 737 MÁX.

Foi feito púrelatório final do acidente da Lion Air em um Boeing 737 MÁX. aconteceu em 29 Outubro 2018 extinguindo a vida de 189 personas.

o 29 Outubro 2018, o voo 610 na PT Lion Mentari Airlines (Lion Air), um Boeing 737 MÁX. 8, PK-LQP, caiuó no Mar de Java pouco depoisés de decolagem do Aeroporto Internacional Soekarno-Hatta, Ela lutou, Indonésia. O voo foi um voo solarévoo regular de Jacarta para o Aeroporto Depati Amir, cidade de Pangkal Pinang, Província das Ilhas Bangka Belitung, Indonésia. Los 189 passageiros e tripulantesón a bordo morreu e o aviãoón foi destruído.

Casos año despuée por que é uma meninaíacidente grave que colocou em dúvida a Boeing 737 MÁX. e o que viráíseguido pelo acidente na Etiópia, Comissão Nacional de Transportes da RepúblicaúA guerra indonésia fez públic o relatório de mimás de 300 págaseado, que resolve e demonstra as dúvidas já confirmadas que geraram este acidente.

Relatório final

Você pode ler o relatório completo abaixo, Demora para carregar devido ao seu tamanhoño:

conclusões

O relatório é abrangente em todos os sentidos, como deveria ser um relatório final., mas vamos destacar neste resumo alguns dos máimportantes descobertas de pesquisaón terminei:

• MCAS está doençañProjetado para operar somente durante vôo manual (piloto automáticoásótão não comprometido), com os flaps do aviãoón elevado, em um alto AOA. Como o desenvolvimento de 737-8 (MÁX.) progressoó, a funçãoón MCAS foi expandido para número Mach baixo e aumentado para o comando MCAS mápróximo límedida 2,5° movimento do estabilizador.
• Durante o UmáAnálise de Risco Funcional (FHA), O movimento estabilizador indesejado pelo MCAS foi considerado uma condiçãoóNº de falhas com maior efeito no envelope de voo normal. A avaliaçãoón de Major não
  exigir que a Boeing analise máé rigorosamente a condiçãoónenhuma falha de segurançaálise usando modos de falha e análiseálise de efeitos (FMEA) e ele áárvore de falhas Umálise (ACL), uma vez que estes são necessários apenas para riscos perigosos ou cadastroócondições de falha específicas.
• A tripulaçãoónúmero do voo sem reaçãoó na ativaçãoón do MCAS, mas à força crescente na coluna de controle. Já que a tripulaçãoócontador inicial do número do vooó o comando MCAS usando a coluna de controle, tempo de resposta máestá muito tempo para fazer oéas entradas de ajuste do estabilizador elétrico eram compreensíveis.
• Durante a FHA, o teste do simulador nuncaíconsiderou um cenário em que a ativaçãoóNúmero MCAS permitidoó que o movimento do estabilizador atingiu o máXimo Líácaros MCAS 2.5 graus. Ativações repetitivas de MCAS sem reação adequadaóajuste da tripulaçãoónúmero do voo harípara o estabilizador se mover para o máximo desviar e aumentar a carga de trabalho da tripulaçãoónúmero do voo e, portanto, os efeitos do descumprimento do deveríter sido reconsiderado. Portanto, seus efeitos combinados na cabine de comando não foram avaliados.
• O procedimento do estabilizador de fuga não foi reintroduzido durante a transição.ósem treinamento e semípara indicaçãoóDisponibilidade imediata para tripulaçãoón de vôo para poder correlacionar diretamente o estabilizador de nariz para baixo sem controles com o procedimento. Portanto, Eu achoósem dependência de procedimentos da tripulaçãoón treinado para implementar elementos de memória era inadequado.
• Durante o voo do acidente, m foram produzidosúVários alertas e indicações que aumentamó carga de trabalho da tripulaçãoóNúmero do vôo. Isso obscureceuó o problema e o vôo. A tripulaçãoón não consegui chegar a uma soluçãoón durante o autoáentradas iniciais ou subsequentes do estabilizador de nariz para baixo da aeronave, como realizar o procedimento de descontrole do estabilizador ou continuar usando o ajusteéelétrico para reduzir as forças espinhais e manter o vôo nivelado.
• Puxarás na coluna normalmente interrompe qualquer avión estabilizador oénariz para baixo elétrico, mas para ele 737-8 (MÁX.) com MCAS em execução, a funçãoón de corte da coluna de controle éá desabilitado.
• Ele dizñou da aeronave deverá fornecer à tripulaçãoóinformações do número do vooóne alertas para ajudá-los a entender o sistema e saber comoócomo resolver possíveis problemas.
• Boeing consideraó que a funçãoón MCAS é automáticoática, o procedimento é necessário para responder a qualquer funçãoón O MCAS não era diferente dos procedimentos existentes e não se esperava que as tripulações encontrassem o MCAS em condições normais de operação.ón, Para isso a Boeing não considerouó o cenário de falha visto no voo do acidente. La investigación acredita que o efeito do MCAS erraóneo com a funçãoón foi surpreendente para as tripulações de voo.
• La investigación acredita que a tripulaçãoódever de número de vooítendo sido informados pelo MCAS que terãoíproporcionou conhecimento do sistema e aumentou suas chances de mitigar as consequências de múmúltiplas ativações no local do acidente.
• Sem entender MCAS e reativaçãoómais tardeés para liberar o sistemaéelétrico, a tripulaçãoóA comissária de bordo estava sem tempo para encontrar uma solução.ón antes de ativações repetitivas do MCAS sem recontrolar totalmente a aeronaveón, o que eu coloqueió a aeronave em uma atitude extrema de nariz para baixo que a tripulaçãoóvoo n não conseguiu se recuperar.

Fatores contribuintes

• Durante o projetoñou e a certificaçãoón do Boeing 737-8 (MÁX.), Suposições foram feitas sobre a resposta da tripulação.ón voo para avarias que, apesar de ser consistente com as diretrizes atuais do setor, acabou por ser incorreto.
• Baseado em suposições incorretas sobre a resposta da tripulaçãoónúmero do voo e uma revisãoón incompleto de efeitos associados na cabine de comando múltiple, a dependência do MCAS de um único sensor foi consideradaó apropriado e compatíveló com todos os requisitos de certificaçãoón.
• O MCAS foi projetadoñprojetado para contar com um único sensor AOA, o que o torna vulnerável a erros de entradaósem sensor.
• A ausência de orientaçãoón sobre MCAS ou o uso máInformações detalhadas sobre ajustes são fornecidas nos manuais de voo e no treinamento da tripulação.óNúmero do vôo, fiz isso máé diferenteífácil para as tripulações de voo responderem adequadamente ao MCAS não comandado.
• O alerta AOA DISAGREE não foi ativadoó corretamente durante o desenvolvimento do Boeing 737-8 (MÁX.). Como resultado, no apareció durante o vôo com sensor AOA mal calibrado, a tripulaçãoóo número do voo não conseguiu documentá-lo e, portanto, não estava disponível para ajudar a manutenção a identificar o sensor AOA mal calibrado.
• O sensor AOA de substituição que foi instaladoó a aeronave acidentada foi calibradaó ruim durante um reparoón anterior. Esta calibraçãoón incorreto não foi detectadoó durante o reparoón.

Recomendações de segurança

Como em todos os relatórios, a ideia não é encontrar culpados, sino, encontrar soluções para evitar que esses eventos se repitam no futuro, comoí Os pesquisadores geram as seguintes recomendações, entre outras:

Lion Air

• La investigaciónão encontradoó que os manuais da Lion Air não foram atualizados em tempo hábil e o conteúdo apresenta diversas inconsistências, procedimentos incompletos e não sincronizados.
  Portanto, KNKT recomenda estabelecer um sistema para garantir que os manuais da empresa sejam atualizados em tempo hábil.
• O voo LNI043 que experimenteió múltiples fallos se consideró causado o podríter causado dificuldades no controle da aeronaveón. De acordo com o Anexo 13 ICAO, Parte CASR 830 e OM-parte A, o voo éá classificado como um incidente grave que requeró pesquisarón pela KNKT de acordo com a Lei da Aviaçãoón Número 1 do 2009 e Decreto Governamental Número 62 do 2013.
  Portanto, KNKT recomenda que a Lion Air melhore a gestãoón do seu relatório de perigo, permitindo que o perigo seja identificado e fornecendo mitigaçãoón apropriado.

AirNav Indonésia

• A tripulaçãoóNúmero do voo LNI610 solicitadoó ao controlador a altitude da aeronave detectada na tela do radar ATC, o que podeíser um esforço para obter outra fonte de informaçãoón. A solicitação de altitude da aeronave ao controlador não obteráá InformaçãoóAlém disso, uma vez que o display do radar ATC recebe dados do transponder da aeronave que transmite indicações da cabine.
  Portanto, KNKT recomenda fornecer informaçõesón para a tripulaçãoónúmero do voo que a indicaçãoón altitude na tela do radar O ATC estava repetindo dados da aeronave.

Boeing

• durante o acidente, m foram produzidosúmúltiplos alertas e indicações que aumentaram a carga de trabalho da tripulaçãoóNúmero do vôo. Isso obscureceuó o problema e a tripulaçãoóa equipe de vôo não conseguiu chegar a uma soluçãoón durante a entrada automática inicial e subsequenteáCaneta estabilizadora Y, como executar o procedimento de descontrole do estabilizador ou continuar usando o compensadoréelétrico para reduzir as forças espinhais e manter o vôo nivelado.
  Portanto, A KNKT recomenda que o fabricante da aeronave considere o efeito de todos os possíveis alertas e indicações da cabine de comando no reconhecimento e resposta da tripulação.óNúmero do vôo; e incorporar o designño, procedimentos da tripulaçãoónúmero do voo e / ou requisitos de treinamentoón quando necessário para minimizar o potencial de ações da tripulaçãoón de voo que são inconsistentes com as suposições do fabricante.
• Durante a fase de certificaçãoón, pilotos de teste de voo demonstraram conformidade, que normalmente possuem habilidades e experiência excepcionais. Os pilotos de teste de vôo geralmente têm máconhecimento sobre os personagensíestética do designñou a aeronave que os pilotos normais. Este nível de competência geralmente não pode ser traduzido ao máximoípara os pilotos. Porém, os pilotos de teste sãoán treinado para replicar a tripulaçãoónúmero médio de voo. Os pilotos do Grupo de AvaliaçãoóNº de aeronaves, que têm histórico de voo operacional, espagueteén avaliaçãoúa aeronave durante a fase de certificaçãoón. Esses pilotos estabelecem os requisitos de qualificaçãoónúmero do tipo piloto, treinamentoón, verificarón e moeda como parte do processo do Conselho de NormalizaçãoóNúmero do vôo (FSB). O processo do FSB tambémén usa l pilotosínunca uméárea para ajudar a garantir que os requisitos sejam operacionalmente representativos. A FAA e os OEMs devem reavaliar suas suposições sobre o que constitui b-capacidade.áfísica de uma tripulaçãoónúmero médio de voos eé nível de conhecimento de sistemas tem um «equipeóNúmero médio de voo devidamente treinado» quando você encontra falhas.
  Portanto, KNKT recomenda que a Boeing inclua maior tolerância no projetoñou o que é necessário para permitir a operação de uma populaçãoón-más grande número de pilotos qualificadosóNúmero do vôo.
• A tripulaçãoódever de número de vooíter recebido informaçõesóne alertas para ajudá-los a entender o sistema e saber comoócomo resolver possíveis problemas. Procedimentos e treinamento da tripulaçãoódever de número de vooíainda ser apropriado.
  Portanto, KNKT recomenda que a Boeing desenvolva o guía para os critérios de informaçãoón que deve ser incluído na tripulaçãoón manuais de voo e de engenharia.
• A aeronave deveíter incluído funcionalmente a mensagem de alerta AOA DISAGREE pretendida, que foi instaladoó na aeronave 737 de. A Boeing e a FAA devem garantir que o projetoñou aeronaves novas e modificadas descritas, analisar e certificar adequadamente.
  Portanto, A KNKT recomenda que a Boeing garanta que as aeronaves certificadas e entregues tenham a funcionalidade de sistema pretendida.

Este é um resumo do longo relatório final, todas as conclusões e detalhes que você poderááe leia nele.