Окончательный отчет об аварии Боинга Lion Air 737 МАКСИМУМ

Это было сделано пúОкончательный отчет о воздушной аварии Lion в Боинг 737 МАКСИМУМ А 29 октябрь 2018 Выключение жизни 189 персоны.

El 29 октябрь 2018, полет 610 De Pt Lion Mentari Airlines (Лайон Эйр), ООН Боинг 737 МАКСИМУМ 8, ПК-ЛКП, разбилсяó В море Ява немного послеéS снятия международного аэропорта Сокарно-Хатта, Она боролась, Индонезия. Полет был рейсом DOMéСтико запланирован от Якарты в аэропорт Депати Амир, Город Пинанг Пинанг, Провинция Бангка Острова Белитунг, Индонезия. Лос 189 Пассажиры и командаón на борту умер и Avión был уничтожен.

Почти аñили раздетьсяéS he is fatíАвария DICO, которая ставила под сомнение Боинг 737 МАКСИМУМ И прийтиíСледовать за аварией Эфиопии, Национальный транспортный комитет представителяúИндонезия Blica сделала PúБликал отчет о Мáэто 300 пáДжинас, который разрешает и демонстрирует уже подтвержденные сомнения, которые вызвали эту аварию.

Заключительный отчет

Полный отчет можно прочитать ниже, Задержать время загрузки тамыñо:

выводы

Отчет широкий во всех отношениях, так как должен быть окончательный отчет, Но в этом резюме мы подчеркнем некоторые из Мáважные открытия исследованийóN закончил:

• MCAS естьá вырезатьñado работать только во время ручного рейса (автопилотáТико не скомпрометирован), С AVI клапанамиón поднят, В поднятый год. Как развитие 737-8 (МАКСИМУМ) Прогрессó, функцияóN MCAS была расширена до NúПросто низкий мах и увеличен до команды MCAS Máximo lí2,5 клеща° движения стабилизатора.
• Во времяáФункциональный лизис риска (Фха), Стабилизирующее движение MCAS считалось условиемóFalla n с большим влиянием на обычный конверт полета. Оценкаón майора нет
  Требует, чтобы Boeing Analyz máСтроило условиеóN сбой неудачиáлизис с использованием режимов разлома иáэффекты эффектов (FMEA) и áОшибка Тилдáлизис (ЗСТ), Поскольку они необходимы только для опасных или катастровых рисковóФидковые условия неисправности.
• КомандаóНет реакционного полета nó к активацииón MCAS, но к растущей силе в контрольной колонке. С тех пор экипажóПолет N Первоначально Contrrestó Команда MCAS с использованием управляющего столбца, Время отклика máСДЕЛАЕТéЛика входов на регулирование стабилизатора было понятно.
• Во время FHA, Тест симулятора никогда не былíсчитается сценарием, в котором активацияón из MCA разрешеноó что движение стабилизатора достигнет Мáximo líутешительный 2.5 градусов. Повторяющиеся активации MCA без адекватной реакцииóСоздание и экипажóN Полетíк стабилизатору перенесено на мáximo отвлечься и увеличить рабочую нагрузку экипажаóN Полет и, Таким образом, последствия отказа от неудачиíбыл пересмотрен. Следовательно, Его комбинированные эффекты покрова полета не были оценены.
• Процедура вне контроля не была зарегистрирована во время переходаón тренинга и не былоíЧтобы указать насóN немедленно доступен для экипажаóПолет N, чтобы иметь возможность напрямую коррелировать стабилизатор носа без контролей с процедурой. Следовательно, к суперсисиón доверять процедурам экипажаón обучен для реализации элементов памяти был неуместным.
• Во время аварии, Они произошли мúLTAS предупреждения и признаки, которые увеличилисьó Рабочая нагрузка экипажаóномер рейса. Эта темнаяó Проблема и полет. Командаón не мог достичь решенияóN Durant OutumáНачальная или задняя этика стабилизатора носа вниз по самолету, Как выполнить сбежавшую процедуру стабилизатора или продолжить использование регулировкиéЛика для уменьшения сил колонн и поддержания уровня полета.
• Залить в ATRáS в столбце обычно прерывает любой AVIón стабилизаторéнос лика, Но для него 737-8 (МАКСИМУМ) С MCAS работает, функцияón вырезание управляющего столбца ESTá неполноценный.
• Он говоритñили самолета должен предоставить экипажóN Информация о полетеón и предупреждения, чтобы помочь им понять систему и узнатьóМО решать потенциальные проблемы.
• Боинг рассмотримó Что я функционируюón mcas es Automáэтика, Требуется процедура реагирования на любую функциюóN MCA не отличался от существующих процедур, и что экипажи не должны были найти MCA в нормальных условиях эксплуатацииóн, Для этого Boeing не учитываетó Сценарий неисправности, видимый на рейсе аварии. Расследованиеón считает, что эффект MCAS ERóНео с функциейón был удивительным для летных экипажей.
• Расследованиеón считает, что командаóпошлина за номер рейсаíбыть проинформированы о MCA, которые будут иметьíЧтобы предоставить знания о системе и увеличить его возможности возможности смягчить последствия М.úАктивации LTAS на стадии аварии.
• Без понимания MCA и реактивацииóн позжеéS выпустить системуéэлектрический, КомандаóN перелета не хватало времени, чтобы найти решениеón перед повторяющимися активациями MCA без полного контроля AVIóн, Что Colocó Самолеты в крайнем отношении вниз по течению, чем экипажóПолет не мог выздороветь.

Способствующие факторы

• Во время дизайнаño и сертификацияóн-дель-Боинг 737-8 (МАКСИМУМ), Были сделаны предположения о ответе экипажаóN перелет в эксплуатационные сбои, которые, Несмотря на то, что они соответствуют текущим отраслевым руководствам, Они оказались неверными.
• Основываясь на неправильных предположениях о ответе экипажаóПолет N и обзорóВ неполном из связанных эффектов полетаúмногократный, Зависимость MCAS от одного датчика рассматриваетсяó соответствующий и выполненó Со всеми требованиями к сертификацииóн.
• MCAS был разработанñAdo, чтобы доверять одному датчику AOA, что делает его уязвимым для ошибки вводаóДатчик Nea de ese.
• Отсутствие ориентацииón на MCAS или используйте máS Подробная корректировка в руководствах по полету и обучению экипажаóномер рейса, сделал это máразницаíCIL для летных экипажей должным образом отвечают на MCA без командования.
• Alerta aoa не согласен с активациейó правильно во время разработки Boeing 737-8 (МАКСИМУМ). Как результат, Нет апареяó Во время полета с плохим калиброванным датчиком AOA, КомандаóN полета не мог документировать это и, Таким образом, Не было доступно, чтобы помочь техническому обслуживанию идентифицировать плохой калиброванный датчик AOA.
• Запасной датчик AOA, который установленó В самолете аварии он откалиброванó Плохо во время ремонтаón передний. Esta CalibacióВ неправильном это не обнаруженоó во время ремонтаóн.

рекомендации по безопасности

Как в любом отчете, Идея не в том, чтобы найти виновным, китайско, Найдите решения, чтобы предотвратить повторение этих событий в будущем, какí Исследователи генерируют следующие рекомендации, среди прочего:

Лайон Эйр

• Расследованиеóн найденó То, что воздушные руководства Lion не были своевременно обновлялись, а содержание имеет несколько несоответствий, неполные и не -синхронизированные процедуры.
  Следовательно, KNKT рекомендует создать систему для обеспечения своевременного обновления руководств компании.
• Полет LNI043, который я экспериментируюó мúСбои на LTIPLES рассматриваютсяó вызвал PODRíвызвать трудности с контролем AVIóн. В соответствии с приложением 13 ИКАО, CASR Часть 830 и OM-Part A., Полет эстá классифицируется как серьезный инцидент, который требовалó исследоватьón от KNKT в соответствии с законом Авиациón núмеро 1 из 2009 и указ правительства núмеро 62 из 2013.
  Следовательно, KNKT рекомендует, чтобы Lion Air улучшил управлениеón его отчета об опасности, позволяющий определить опасность и обеспечить смягчение последствийón уместно.

Эйрнав Индонезия

• КомандаóПолет N запроса LNI610ó к контроллеру высота самолета, обнаруженной на радиолокационном экране ATC, что можетíЧтобы быть попыткой получить другой источник информацииóн. Применение высоты самолета к контроллеру не получаетá информацияóN Дополнительные с тех пор, как радиолокационный экран ATC получает данные от транспонидора воздушного судна, который передает указания кабины.
  Следовательно, KNKT рекомендует предоставить информациюón к командеóN полета указанияón высота на радиолокационном экране ATC повторяла данные самолета.

Боинг

• Во время аварии, Они произошли мúLTAS предупреждает и признаки, что увеличение рабочей нагрузки экипажаóномер рейса. Эта темнаяó Проблема и командаóПолет не мог достичь решенияón во время начального и апостериорного дохода автоматизацииáстабилизатор и, Как выполнить процедуру сбежавшего стабилизатора или продолжить использование разрезаéЛика для уменьшения сил колонн и поддержания уровня полета.
  Следовательно, KNKT рекомендует производителю самолетов рассмотреть влияние всех возможных оповещений и признаков полет на поле на признание и реакцию экипажаóномер рейса; и включить дизайнñо, Процедуры экипажаóN Полет и / o Требования к обучениюón При необходимости минимизировать потенциал для действий экипажаóN Полет N, который не соответствует предположениям производителя.
• На этапе сертификацииóн, Пилоты летных испытаний продемонстрировали свое выполнение, это обычно обладают исключительными навыками и опытом. Пилоты летных испытаний обычно имеют máЗнание о персонажеíэстетика дизайнаñили самолета, что нормальные пилоты. Этот уровень компетентности не может быть переведен в самый высокийíA пилотов. Тем не менее, EST Test Pilotsán обучен воспроизвести экипажóСредний рейс n. Пилоты оценки группыóN самолета, У них есть история полета, спагеттиén evalúСамолет на этапе сертификацииóн. Эти пилоты устанавливают квалификационные требованияóN пилотный тип, обучениеóн, Проверьте насón и валюта как часть процесса стандартизацииóПолет (FSB). Процесс FSB такжеén Используйте L пилотовíникогдаéRea, чтобы обеспечить, чтобы требования были репрезентативными. FAA и OEM должны переоценить свои предположения о том, что составляет способность BáSICA командыóN Средний полет иé Уровень знаний систем имеет «экипажóСредний рейс N -Продолжительно обученный» Когда вы найдете неудачи.
  Следовательно, KNKT рекомендует, чтобы Boeing включал большую терпимость в дизайнеñили это требуется для обеспечения работы населенияóнмáS Большой пилотов с квалификациейóномер рейса.
• Командаóпошлина за номер рейсаíполучить информациюón и предупреждения, чтобы помочь им понять систему и узнатьóМО решить возможные проблемы. Процедуры и обучение экипажаóпошлина за номер рейсаíбыть уместным.
  Следовательно, KNKT рекомендует Boeing разработать GUíА для информационных критериевón Это должно быть включено в командуóРуководство по полету и инженерам.
• Авиационная службаíФункционально включено сообщение о предупреждении, которое AOA не согласен с запланированным, это установленоó В самолете 737 из. Boeing и FAA должны убедиться, что дизайнñили описан новый и модифицированный самолет, Проанализируйте и сертифицируйте должным образом.
  Следовательно, KNKT рекомендует Boeing гарантировать, что сертифицированные и доставленные самолеты имеют запланированную систему системы.

Это краткое изложение длинного окончательного отчета, Все выводы и детали могутán Прочитайте на том же.